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Los legisladores y candidatos demócratas al Congreso ya están planeando aprovechar cualquier avance que logren en las elecciones de medio término para , incluyendo aumentar los subsidios de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA), revertir los recortes a Medicaid y reducir la edad de elegibilidad para Medicare.

Pero algunos bastiones demócratas del país —entre ellos Oregon, California, y — tienen objetivos más ambiciosos: sistemas universales de salud con un único pagador.

Ningún estado está más cerca de ese objetivo que Oregon. Un panel creado por la legislatura estatal en 2023 tiene previsto presentar a los legisladores, antes del 1 de diciembre, su propuesta para un plan de salud universal.

La junta de nueve miembros, , busca establecer, a partir de 2032, beneficios médicos, de la vista, dentales y de salud mental para todos los residentes del estado, desde el nacimiento hasta la muerte, sin primas, deducibles ni copagos.

Los legisladores podrían votar sobre el plan durante la sesión legislativa de 2027 o someterlo a los votantes mediante una iniciativa electoral en 2028.

Si se aprueba, Oregon sería el primer estado de Estados Unidos en implementar lo que se conoce como un sistema de cobertura de salud de pagador único. Podría servir como modelo para otros estados y, potencialmente, para todo el país.

Los defensores de la propuesta sostienen que el apoyo público a la atención médica universal es mayor que nunca, a medida que aumentan el gasto y la complejidad del sistema de salud. Las encuestas muestran que los pacientes suelen postergar la atención debido a los gastos de bolsillo. Y la deuda médica continúa siendo una de las en el país.

Los estados han servido a menudo como laboratorios para probar políticas de salud que posteriormente se implementaron a nivel nacional. La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio se inspiró en el intento de Massachusetts de alcanzar una cobertura de salud universal, después de que se estancaran los esfuerzos por establecer un sistema de pagador único en el estado. Y el sistema universal de salud de Canadá comenzó con un plan provincial en Saskatchewan.

“A corto y mediano plazo, no hay ninguna posibilidad de que ‘Medicare para Todos’ pueda aprobarse a nivel nacional”, dijo , profesor de políticas de salud de la Universidad de Carolina del Norte. “Ahí es donde entran los estados. Un estado como Oregon ofrece un entorno político más favorable y un camino más realista hacia una reforma de pagador único”.

Pero los defensores del plan anticipan una importante batalla con los gigantes del sector de la salud, incluidos los grandes sistemas hospitalarios, que podrían intentar generar rechazo entre la opinión pública hacia cambios de semejante magnitud.

Nueve de las compañías de la son aseguradoras de salud. Los amplios recursos financieros de la industria han contribuido a frustrar numerosos intentos de establecer sistemas universales de salud tanto a nivel federal como estatal.

En 2011, la legislatura de Vermont votó a favor de implementar un plan universal de salud, pero tres años después el gobernador demócrata Peter Shumlin, quien había hecho campaña con la promesa de establecer un sistema de pagador único, abandonó el proyecto, citando una “posible alteración de la economía”.

A los estados que llevaron el tema directamente a los votantes no les fue mejor. Iniciativas electorales en en 2016, en 2002 y en 1994 fueron rechazadas por amplios márgenes.

“Las aspiraciones de los reformistas progresistas suelen chocar de frente con realidades políticas aleccionadoras”, dijo Oberlander. “Convertir un eslogan en una realidad legislativa y política es una tarea enorme”.

Redirigir el dinero destinado a la atención médica

La propuesta de Oregon busca mantener el nivel actual de gasto en atención médica de los gobiernos, las empresas y los consumidores mediante nuevos impuestos corporativos y personales que reemplazarían las primas de los seguros y otros gastos de bolsillo.

Ese dinero se combinaría con fondos federales y estatales para crear un fondo único del que se pagaría a todos los hospitales, médicos y otros profesionales de salud.

Los miembros de la junta dijeron que los ahorros derivados de reducir la burocracia, disminuir el fraude y negociar los costos de los medicamentos deberían permitir que el estado proporcione mejores beneficios a más personas.

En para grupos focales de consumidores, la junta estimó que una persona de 30 años que gana 55.000 dólares al año y compra un plan de referencia de nivel plata a través de ACA actualmente paga 5.478 dólares anuales en primas de seguro en Oregon, pero con el plan propuesto podría pagar 2.331 dólares en impuestos.

Una persona que gana 55.000 dólares al año y tiene cobertura a través de su empleador actualmente paga 3.063 dólares en primas y gastos de bolsillo. Bajo el borrador del plan, esa persona podría no pagar nada por los servicios de salud y podría consultar a cualquier médico del estado.

Actualmente, muchos empleadores pagan gran parte del costo del seguro de salud de sus trabajadores. El plan busca mantener esas contribuciones mediante la creación de un impuesto sobre la nómina para las empresas cuya masa salarial supere los 500.000 dólares. Sus empleados podrían recibir un subsidio parcial por los impuestos que paguen sus empleadores. Como resultado, entre el 31% y el 60% de los residentes de Oregon no pagarían nada por sus beneficios de salud.

Sin embargo, las personas con mayores ingresos podrían terminar pagando más de lo que pagan actualmente. Las cifras exactas dependerían de cómo los legisladores establezcan las tasas impositivas y los límites de pago.

“Lo que estamos proponiendo es algo muy diferente”, dijo , directora ejecutiva de la junta de Oregon. “Todos contribuyen según lo que pueden aportar y no en función de cuánto utilizan el sistema”.

El desafío de explicar el plan

Los defensores del plan intentarán convencer a los hospitales y sistemas de salud de que se beneficiarían al reducir la burocracia y eliminar las facturas impagas.

Actualmente, los hospitales para facturar a decenas de planes de salud públicos y privados, cada uno con sus propias reglas de cobertura y facturación. Un único plan que cubriera a todos los residentes del estado podría simplificar el proceso y ahorrar miles de millones de dólares.

Los hospitales rurales podrían obtener una mayor estabilidad financiera. Actualmente suelen tener dificultades para mantenerse a flote porque tienden a atender a una mayor proporción de pacientes sin seguro o cubiertos por Medicaid, cuyas tasas de reembolso suelen ser bajas.

Pero los hospitales no están tan convencidos.

“La propuesta del plan universal de salud mantiene gran parte del statu quo fragmentado y disfuncional y agrega nuevos impuestos y una complejidad que los residentes de Oregon no pueden permitirse”, dijo Becky Hultberg, presidenta y directora ejecutiva de . “Con cambios en las políticas federales en el horizonte, estamos entrando en un período de enorme agitación. Esta propuesta podría desestabilizar un sistema que ya está atravesando dificultades”.

Según la propuesta, los médicos y otros profesionales recibirían pagos dentro de un rango que iría desde lo que paga Medicare, en el extremo inferior, hasta lo que pagan los seguros privados, en el extremo superior.

Aunque el total de los pagos a los médicos se mantendría sin cambios, las tarifas se negociarían con grupos de profesionales para destinar más dinero a la atención primaria y menos a los servicios de especialidades.

Pero no está claro si los médicos considerarían que tener más tiempo para atender a los pacientes, menos obstáculos administrativos y dejar de lidiar con facturas impagas compensaría una estructura de pagos en la que algunos especialistas podrían terminar perdiendo ingresos.

“Siempre hay ganadores y perdedores cuando se diseña algo así, y decidir cómo distribuir esos efectos es la parte más difícil”, dijo , profesora asociada de políticas de salud en Pacific University, quien tiene previsto incorporarse a la junta de Oregon en enero. “Pero la segunda parte más difícil, creo, es cómo comunicarlo”.

Courtni Dresser, vicepresidenta de relaciones gubernamentales de la , dijo que su organización comparte muchos de los objetivos de la junta para mejorar el acceso a la atención y reducir las cargas administrativas. Sin embargo, el grupo todavía no ha declarado si apoya al proyecto o se opone.

Las aseguradoras de salud tampoco se han pronunciado formalmente sobre la propuesta de Oregon, pero un sistema de pagador único, en la práctica, cerraría el mercado de Oregon a todo plan privado de salud.

“Esperamos que las compañías de seguros utilicen hasta el último centavo que puedan contra esta idea porque nuestro sistema está roto y ellas obtienen ganancias de él”, dijo Collin Stackhouse, coordinador de comunicaciones de , un grupo de consumidores que promueve la atención médica universal.

, un ex ejecutivo de seguros que ahora trabaja para exponer la influencia de la industria, dijo que espera que los planes de salud ataquen la propuesta de Oregon con argumentos sobre impuestos elevados, pérdida de opciones y el fantasma de la “medicina socializada”.

“La mayoría de las personas pasa año tras año sin poner a prueba los límites de su póliza de seguro de salud”, dijo Potter. “Por eso es fácil asustarlas haciéndoles creer que les van a quitar algo valioso y que recibirán algo inferior a cambio”.

Las aseguradoras sostienen que sus planes de salud ayudan a proteger a los consumidores del impacto total del aumento de los costos de la atención médica.

“Los estadounidenses expresan sistemáticamente un alto nivel de satisfacción con su cobertura de salud, incluidos más de 180 millones que reciben cobertura a través del trabajo y 36 millones que eligen Medicare Advantage”, dijo Chris Bond, portavoz de , la asociación que representa a la industria de seguros de salud.

“Se necesitan soluciones de política pública para controlar los precios cada vez más altos que cobran los hospitales y los fabricantes de medicamentos, y hacer que la atención sea más asequible para todos”.

Se necesita aprobación federal

No está claro si Oregon podría conseguir la aprobación federal necesaria para redirigir los fondos de Medicare y Medicaid hacia su plan universal.

Los defensores de la propuesta no esperan que la administración Trump sea receptiva, pero señalan que faltan años para que sea necesario obtener esa aprobación y esperan que las elecciones presidenciales de 2028 den paso a una administración más favorable.

Si no se consiguen las exenciones federales necesarias, Oregon podría avanzar por etapas, comenzando con la población que no está cubierta por Medicare.

En California, los candidatos demócratas a gobernador no están debatiendo si implementar un sistema de pagador único, sino cómo hacerlo. Los legisladores de Nueva York están debatiendo un proyecto de pagador único llamado . Y en Washington, los legisladores estatales crearon una comisión para diseñar un plan universal de salud.

La junta de Oregon ha mantenido contactos regulares con los equipos que trabajan en propuestas de pagador único en California y Washington, compartiendo enfoques y buscando maneras de colaborar, dijo McDonell.

, médico de familia de Oregon y miembro de Physicians for a National Health Program, dijo que podría imaginar a los otros estados de la costa oeste uniéndose a Oregon para implementar sistemas de pagador único, de manera similar a como California, Washington y Hawaii en iniciativas de salud pública para contrarrestar cambios en las recomendaciones federales sobre vacunas.

“Si nuestros cuatro estados pudieran hacerlo”, dijo, “ese sería el impulso que necesitaríamos para llevarlo al nivel nacional”.